Chirurgická sepse: klasifikace, diagnostika a klinická doporučení

Článek pojednává o jedné z nejnebezpečnějších komplikací pooperační období - chirurgické sepse. Infekce krve hnisavou infekcí je způsobena vniknutím škodlivých mikroorganismů do krve. Pravděpodobnost vzniku sepse se zvyšuje s výrazným oslabením obranyschopnosti těla.

Toto onemocnění se vyskytuje v přítomnosti hnisavého ohniska jakékoli lokalizace. Abscesy, flegmony, vředy, mastitida a další patologie mohou vyvolat chirurgickou sepsu. Klinický obraz infekce krve závisí na tvaru a stadiu onemocnění.

Význam termínu

Až do poloviny minulého století skončila kontrola nemoci téměř 100% času lézí medicíny. A dnes je sepse chápána jako těžký obecný infekční proces s vysokým rizikem letality. Když je krev infikována akutní nebo chronickou formou, bakteriální, virová nebo plísňová flóra se rychle šíří v těle.

V současné době se diagnostika celkové hnisavé chirurgické infekce (sepse) provádí v raných stádiích, což umožňuje včasné zahájení léčby a zastavení procesu reprodukce oportunních patogenů.

Příčiny a původci sepse

Toto onemocnění může způsobit cokoli. Mezi bakteriemi, které nejčastěji spouštějí hnisavé infekční procesy v těle, stojí za zmínku:

• streptokok;
• stafylokoky;
• Proteus;
• modrá tyčinka;
• E. coli;
• Enterobacter;
• Klebsiella;
• Enterococcus;
• fusobakterie.

Na pozadí mykotické infekce se chirurgická sepse vyvíjí mnohem méně často. Ale v devíti z deseti případů plísňových krevních lézí je příčinou kvasinková houba Candida, která způsobuje drozd a je nesprávně považována za neškodnou.

Viry obecně nejsou přímou příčinou chirurgické sepse. Patogeny tohoto typu nejsou schopny tvořit hnisavá ložiska. V tomto případě mohou viry výrazně oslabit imunitní systém, takže ochranné funkce těla nefungují na bakteriální infekce.

Mediátory zánětu

Bez pronikání patogenů se chirurgická sepse sama o sobě nevyskytuje. Současně bakteriální léze není jedinou podmínkou pro výskyt onemocnění. Většinou ne mikroby vyvolávají závažné poruchy a vedou k nevratným následkům. Důvod spočívá v sebeobranných mechanismech těla, které příliš silně reagují na patogenní flóru. Výsledkem je, že reakce je tak silná, že dochází k poškození vlastních tkání.

A protože jakýkoli infekční proces je doprovázen zánětem, nevyhýbejte se uvolňování speciálních biologicky aktivních látek do krve. Nazývají se zánětlivé mediátory a zabraňují normálnímu oběhu, poškozují cévy, způsobují selhání vnitřních orgánů.

Pojem patogeneze chirurgické sepse proto zahrnuje nejen infekci těla. Toto onemocnění je zánětlivou reakcí samotného organismu, ke které dochází v reakci na infekci bakteriemi. U některých lidí to může být vyjádřeno ve slabém stupni, u jiných – v silnějším rozsahu, který závisí na individuálních vlastnostech. Proto při oslabení imunity jsou patogenem chirurgické sepse nejen patogenní mikroby, ale také oportunní patogeny, které normálně nezpůsobují žádné poškození( například drozd), a za popsaných podmínek se stávají infekčním agens.

Druhy onemocnění

Neexistuje jednotná klasifikace chirurgické sepse. Ve své praxi lékaři používají nejvhodnější indikátor pro určení typu onemocnění. Infekce krve se nejčastěji rozlišuje podle etiologie, tj.:

• grampozitivní nebo gramnegativní;
• aerobní nebo anaerobní;
• mykobakteriální nebo polybakteriální.

V jednotlivých skupinách se rozlišují klasifikace chirurgické sepse vyvolané zástupci stafylokoků, streptokoků, kolibacilárních atd.

Další důvody pro definice odrůdy onemocnění jsou lokalizace primárního zaměření, vstupních cest infekce. Pokud byl příčinou infekce krve zásah do hnisavé anginy pectoris, hovoří se o tonzilogenním typu sepse. Rozlišují se také otogenní, odontogenní, urinogenitální a jiné typy onemocnění. Tato metoda klasifikace chirurgické sepse umožňuje předpokládat původ onemocnění. Pokud nejsou známy vstupní cesty infekce, nazývá se sepse kryptogenní.

Pád průběh nemoci rozlišují se akutní, chronické a fulminantní. Pokud je akutní chirurgická sepse pro záchranu pacienta přibližně 3-4 dny, pak s bleskovou formou - ne více než den. Pro chronickou formu onemocnění je charakteristická recidiva a remise během několika měsíců nebo let.

Formy a fáze

Lékaři rozlišují několik stupňů závažnosti onemocnění:

• první-sepse;
• druhá-těžká sepse;
• třetí-septický šok.

Hlavním rozdílem mezi běžnou sepse a těžkou sepse je absence dysfunkce vnitřních orgánů. U těžké sepse se objevují příznaky selhání orgánů, které se při absenci léčby nebo její neúčinnosti zvyšují, v důsledku čehož se druhý stupeň změní na třetí. Septický šok se liší od těžké sepse nekorigovatelnou hypotenzí a multiorgánovou dysfunkcí na pozadí závažného pokročilého poškození krevních cév a metabolických poruch.

V počáteční fázi infekce krve, kterou lékaři nazývají hnisavá resorpční horečka, jsou během sedmi dnů po otevření pustuly pozorovány rozsáhlé hnisavé léze a tělesná teplota nad 38 °C. V tomto případě mohou být výsledky krevního testu v normálním rozmezí. Pokud lékařská péče v této fázi nebude poskytnuto, onemocnění přejde do další fáze-septikotoxemie. V tomto případě bude krevní tlak vykazovat první změny. Úspěšná léčba septikotoxémie trvá asi dva týdny. K potvrzení vyléčení se provádějí kontrolní krevní testy.

Přechod této fáze do další septikémie je indikován trvalou horečkou a pozitivními výsledky bakposev krve. Na rozdíl od septikopémie, další formy onemocnění, neexistují metastatické abscesy.

Samostatně se rozlišuje chronická sepse, při kterém krevní kultury mohou zůstat nesterilní po dlouhou dobu. Pacient má v anamnéze přítomnost hnisavých ložisek. Chronická forma infekce krve probíhá méně agresivně, pravidelně se vyznačuje zvýšením teploty, zhoršením pohody a někdy výskytem nových metastatických abscesů.

Sepse jako komplikace onemocnění

Infekce krve může nastat na pozadí téměř jakéhokoli infekčního-zánětlivé onemocnění. Zvláštností chirurgické formy onemocnění je, že se vyvíjí v důsledku invazivního zásahu. Samý běžné příčiny chirurgické sepse:

• nemoci urogenitálního systému;
• rány a hnisavé léze na kůži, popáleniny;
• osteomyelitida (poškození kostní tkáně);
• těžké formy bolesti v krku, otitis, sinusitida;
• infekce během operace, porodu;
• rakovina v konečném stadiu;
• AIDS;
• infekční zánětlivé procesy břicha, peritonitida;
• autoimunitní onemocnění;
• pneumonie, přetížení plic.

Nalezení počátečního onemocnění, které mělo za následek infekci krve, je velkým štěstím. V závislosti na příčině se použijí některé nebo jiné zásady léčby chirurgické sepse. Klinika onemocnění také hraje roli v diagnostice sepse. Pokud během laboratorní studie nejsou v těle pacienta detekovány žádné patogeny, je stanovena diagnóza "kryptogenní sepse".

Je možné se nakazit od pacienta

Pacienti se sepsou nejsou nakažliví a nepředstavují nebezpečí pro ostatní, na rozdíl od lidí se septickou formou těžké infekce (např. salmonelóza, meningitida, šarlatová horečka). V tomto případě je riziko infekce kontaktem s pacientem mnohem vyšší. Ale v septické formě lékaři nediagnostikují "sepse", i když jsou příznaky onemocnění podobné příznakům infekce krve.

Někteří pacienti mohou mít původce tohoto onemocnění své vlastní střevní bakterie. Obývají střevní stěny každého zdravého člověka, proto se tento typ sepse nevztahuje na infekční. Navíc se nakazit tímto druh nemoci od jiné osoby nemožné.

Typické příznaky

Kliniku chirurgické sepse lze rozpoznat nejen podle závažnosti příznaků, ale také podle rychlosti progrese onemocnění. Onemocnění se může vyvinout bleskově rychle, během 1-2 dnů, zatímco v samém vrcholu onemocnění nemusí být vůbec vysoká horečka: je to způsobeno proměnlivostí infekčních agens nebo dlouhodobým užíváním antibiotik. Průběh chirurgické sepse do značné míry závisí na primárním zaměření a typu patogenu, ale stále stojí za zmínku příznaky charakteristické pro jakýkoli druh infekce krve:

• silné zimnice;
• neustálé zvyšování tělesné teploty, které má zvlněný charakter, který je spojen s šířením infekce v krvi;
• silné pocení (pacient musí během dne vyměnit několik sad prádla).

Kromě hlavních příznaků sepse, které jsou považovány za nejtrvalejší příznaky onemocnění, může dojít také:

• herpetiformní vyrážky na rtech a sliznicích;
• krvácení povrchových ran;
• poruchy dýchání;
• pokles krevního tlaku;
• přítomnost těsnění nebo pustul na kůži;
• dysurie;
• bledá barva kůže a sliznic.

Pacient se cítí unavený i po odpočinku. V jeho pohledu je zaznamenána lhostejnost, apatičnost, lhostejnost ke všemu kolem něj. Může také dojít k duševním poruchám, kdy je bezdůvodná euforie neočekávaně nahrazena stuporem. Pacienti se sepsou mají často krvácení na kůži končetin, připomínající pruhy nebo skvrny.

Sepse u dětí

Nejčastěji jsou novorozenci a batolata prvního roku života nemocní sepse. Podle neoficiálních údajů je u každých tisíc dětí diagnostikováno 1 až 8 případů infekce krve. V posledních desetiletích se lékařům podařilo snížit úmrtnost dětí, ale zatím zůstávají vysoké: 13-40% kojenců umírá kvůli sepse. Při nejmenším podezření na toto onemocnění je nutné naléhavě diagnostikovat a v případě potvrzení zahájit léčbu.

Chirurgická sepse u dětí prvního roku života se může vyvinout nejen jako komplikace chirurgického zákroku. V rizikové skupině jsou batolata s lokálním hnisáním v pupku, hlubokým flegmonem a abscesy různé lokalizace. Zvýšené riziko onemocnění u předčasně narozených dětí. Navíc u dětí narozených před termínem se sepse vyvíjí bleskově rychle kvůli zcela nezralému imunitnímu systému. Můžete podezření na infekci krve u dítěte podle následujících příznaků:

• zvracení a průjem;
• nedostatek chuti k jídlu;
• ztráta hmotnosti;
• dehydratace;
• zemitá pleť, suchá kůže.

Úmrtnost dětí v prvním roce života je skutečně vysoká, ale ještě vyšší procento dětí, které se zotavily, čelí vážným následkům sepse. Někteří z nich zůstávají zdravotně postižení až do konce dnů, jiní ztrácejí odolnost vůči respiračním onemocněním, získávají nebezpečné plicní a srdeční patologie, zaostávají ve fyzickém a duševním vývoji od vrstevníků. Bez ohledu na komplikace sepse je důležité si uvědomit, že bez včasné léčby antibiotiky a imunomodulátory nemůže dítě přežít.

Diagnostická opatření

Při vyšetření pacienta s podezřením na chirurgickou sepsu se nejprve bere v úvahu klinický obraz a umístění piemických ložisek. Pokud vnější příznaky naznačují infekci krve, provede se mikrobiologická studie s objasněním kvalitativních a kvantitativních ukazatelů. Laboratoř také studuje složení odděleného od ran, píštělí, jiných tělesných tekutin (moč, sputum, mozkomíšní mok, exsudáty pleurální nebo břišní dutiny).

Diagnóza chirurgické sepse a další léčba onemocnění by měla být prováděna chirurgy a resuscitátory v nemocničním prostředí Nicu.

Jak bojovat proti nemoci

Prvním krokem je chirurgická léčba sepse, která zahrnuje primární nebo sekundární ošetření rány, hnisavé léze, včasnou amputaci postižených končetin atd. d. Teprve po opatřeních k dezinfekci rány si lékař vybere antibakteriální lék. U sepse se lékaři nejčastěji rozhodují pro cefalosporiny generace III, peniciliny chráněné inhibitorem a aminoglykosidy generace II-III. Průběh antibiotik, pokud existuje podezření na infekci krve, je zpravidla předepsán naléhavě, aniž by čekal na výsledky mikrobiologických studií. Při výběru léku by měl lékař stavět na následujících faktorech:

• závažnost stavu pacienta;
• lokalizace infekčního a zánětlivého procesu;
• funkčnost imunitního systému;
• tendence k alergickým reakcím;
• stav ledvin.

Pokud je během 2-3 dnů pozorována pozitivní dynamika, antibakteriální léky se nemění. Při absenci klinický účinek během této doby musí lékař provést úpravy léčebného programu s ohledem na výsledky mikrobiologických testů. Pokud není možnost proveďte studii, pak jsou další léky předepsány na základě rezistence potenciálních patogenů.

Při chirurgické sepse se antibiotika podávají intravenózně v maximální dávce odpovídající věku a hmotnosti pacienta. Dávkovací režim závisí na hladině clearance kreatininu. Jakmile toto číslo dosáhne normální hodnoty, pacient je převeden na intramuskulární a perorální antibiotika. Kontraindikace k užívání léků uvnitř je nemožnost úplné absorpce v gastrointestinálním traktu a narušení krevního oběhu a lymfy ve svalech.

Trvání antibiotické terapie určuje odborník. Po zotavení lékař dá pacientovi hlavní klinická doporučení. Chirurgická sepse je komplexní a život ohrožující onemocnění, při kterém je důležité dosáhnout jisté regrese zánětlivých změn a vyloučit pravděpodobnost opakované bakterémie, nových infekčních a hnisavých ložisek, blokovat mediátory zánětu.

I když se pacient rychle upraví, léčba infekce krve by neměla být kratší než dva týdny. Delší antibakteriální léčba je nutná u stafylokokové formy doprovázené bakterémií při lokalizaci septických ložisek v kostní tkáni, plicích a endokardu. U pacientů s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí jsou antibiotika předepisována na delší dobu než u pacientů s obvyklým imunitním stavem. Antibiotika lze zrušit 5-7 dní po stabilizaci teplotního režimu a odstranění ohniska hnisavé infekce.

Vlastnosti léčby

Ve stáří je sepse obzvláště nebezpečná. Při výběru antibiotik by měl lékař zvážit rozsah funkčnosti ledvin pacienta. Léky této skupiny mohou vést ke snížení produktivity vylučovacího systému, takže dávka léku je snížena.

Pokud dojde k sepse u těhotné ženy, měla by být všechna terapeutická opatření zaměřena na zachování jejího života, takže v tomto případě jsou všechna omezení používání antimikrobiálních látek odstraněna. Pacientovi jsou předepsány léky ze stejných skupin jako ostatní pacienti. U těhotných žen se sepse častěji stává komplikací infekce močových cest.

Výběr léky pro děti závisí na kontraindikacích souvisejících s věkem a typu infekce krve. Například u novorozenců vyvolává onemocnění streptokoky skupiny B A E. coli. Při použití invazivních zařízení se vyvíjí chirurgická sepse na pozadí stafylokokové infekce.

A zatímco se lékařům podařilo průlom v léčbě takového komplexního onemocnění, problém vysoké úmrtnosti neztrácí svůj význam. Je důležité věnovat zvláštní pozornost trendu zvyšování počtu pacientů s hnisavou septickou formou ve všech civilizovaných státech. Jeho negativní roli v této otázce hraje růst počtu pacientů s diabetem, rakovinou a autoimunitní onemocnění.