Mezinárodní normalizovaný přístup: popis analýzy, metody odevzdání, dekódování výsledků

Mezinárodní normalizovaný poměr (INR) je preferovaným testem u pacientů užívajících antagonisty vitaminu K. Používá se k určení rizika krvácení nebo stavu srážení krve. V současné době se po celém světě používají speciální přístroje k určení mezinárodního normalizovaného postoje.

Protrombinový čas

Perorální antikoagulant "Warfarin" (také nazývaný Coumadin) je antagonista vitaminu K, který se široce používá k prevenci žilní trombózy. Inhibuje posttranslační karboxylaci koagulačních faktorů II, IX, VII a X, což snižuje jejich schopnost interagovat s fosfolipidovými membránami. Dosažený stupeň antikoagulace "Warfarinem", řízeno obecným koagulačním testem známým jako protrombinový čas (PTV). Provádí se na citrátové plazmě. PTV je iniciován přidáním tkáňového faktoru spolu s fosfolipidy a chloridem vápenatým. Tato kombinace se nazývá tromboplastin.

Pojem a význam

Mezinárodní normalizovaný postoj byl zaveden ve snaze standardizovat PTV. Ve svém počátečním projevu byl protrombinový čas velmi variabilní, protože různé tromboplastiny byly nestandardizovány a odvozeny z mnoha různých zdrojů. INR nemá jednotky (tento poměr) a je definován s přesností na jedno desetinné místo. Prvním krokem v jeho výpočtu je "normalizace" PTV porovnáním s geometrickým průměrem protrombinového času zdravý dospělé populace. Ve druhém kroku se tento poměr zvýší na stupeň označený mich nebo mezinárodní index citlivosti. Je funkcí tromboplastinového činidla. K získání mich normálních zdravých jedinců a stabilizovaných pacientů se používají dvě skupiny dat "Warfarinem".

Definice mezinárodního indexu citlivosti nezahrnuje pacienty, jejichž protrombinový čas je prodloužen, například kvůli závažnému onemocnění jater. Vztah mezi normálními a warfarinovými pacienty neposkytuje žádné předpovědi o vztahu mezi pracovním činidlem tromboplastinu a standardem INR u onemocnění jater. Jeho zvýšená hodnota v druhém případě nechrání pacienty před hlubokou žilní trombózou.

Formule

Pacienti užívající perorální antikoagulancia by měli sledovat INR. Světová zdravotnická organizace používá následující vzorec pro mezinárodní normalizované postoje:

INR = PTV (promáčknutý čas) pacienta ÷ kontrola PTV.

PTV se měří v plazmě. Určuje počet sekund potřebných k vytvoření sraženiny v přítomnosti dostatečné koncentrace vápníku a tkáňového tromboplastinu aktivací koagulace vnější cestou. Norma mezinárodního normalizovaného poměru se pohybuje od 2 do 3. Může záviset na vlastnostech pacienta, komorbiditách, výživě a dalších lécích. Pozorování se provádějí každé 3-4 týdny v centrech trombózy, místech péče lékařské péče nebo v doma.

Možné vzorky

Rutinní test srážení lze provést v lékařské laboratoři. To vyžaduje vysokou dobu provedení, včetně sběru, přepravy a zpracování vzorků krve. Proto byl vyvinut test na stanovení mezinárodního normalizovaného postoje, známý také jako " noční stolek" nebo " periopatologické" testování. Lze jej provést u pacientů s výhodou kratšího časového obratu a lepšího klinického výsledku. Přístroje pro rychlé stanovení mezinárodního normalizovaného přístupu se používají v ordinacích lékařů, dlouhodobé lékařské péči, lékárnách a pro sebeovládání pacienta. Mezi potenciální výhody těchto zařízení patří pohodlí, lepší zpracování, časté měření a nejmenší riziko krvácení. Mají však tendenci nadhodnocovat nízké hodnoty a podceňovat vysoké hodnoty INR.

Pořadí testování

Klinické a laboratorní ústavy standardu (2017) doporučují, aby vzorky pro analýzu mezinárodního normalizovaného poměru byly odebrány z žilní krve. Měla by být získána v trubici se světle modrým vrcholem obsahujícím antikoagulant. V zásadě se jedná o koncentrát citrátu sodného 3,2%. Trubka musí být naplněna 90% svého objemu. Poté se několikrát převrátí, aby se krev řádně promíchala antikoagulanciem. Celková doba mezi odběrem vzorků a zkouškou by neměla přesáhnout 24 hodin.

Expresní metoda. Zvláštnost

Kromě laboratorní studie je povoleno používat expresní definici mezinárodního normalizovaného postoje. Za tímto účelem se kapilární krev z prstu aplikuje na testovací proužek nebo kazetu. Hodnota je považována za přijatelnou, pokud nepřekročí plus nebo mínus 0,5 jednotek ve srovnání s laboratorním výsledkem.

K čemu je test

Pacient může tento test potřebovat, pokud užívá léky, které mění způsob srážení krve. Léky proti srážení jsou užitečné, pokud je postižený vystaven riziku mrtvice. Ošetřující lékař používá INR, aby zjistil, zda se léky proti srážení zaměřují nebo zda je třeba změnit dávkování. Tento test také pomáhá diagnostikovat a zvládat onemocnění jater a krvácení.

Doprovodné testy

Pokud se ošetřující lékař obává funkce jater nebo rizika krvácení u pacienta, může nařídit další testy:

1. Počet krevních destiček.

2. Protrombinový čas.

3. Zkoumání částečně aktivovaného tromboplastinového času.

4. Fibrin D-dimer.

5. Hladina fibrinogenu.

6. Trombinový čas.

Když se použije

Indikace pro získání hodnoty INR jsou:

1. Krvácející diatéza u pacientů s deficitem krevních koagulačních faktorů na vnější dráze.
2. Intravaskulární diseminovaná srážení krve.
3. Základní odběr vzorků před zahájením antikoagulace.
4. Kontrola účinnosti a bezpečnosti při hledání pacienta pod vlivem "Warfarina". K odstranění rizika krevních sraženin v srdci, fibrilaci síní a žilní tromboembolii.
5. Test syntetické funkce jater a výpočet modelu hodnocení konečného stadia jeho onemocnění.

Potenciální diagnóza

Mezinárodní normalizovaný poměr se obvykle používá jako náhrada za hodnotu protrombovaného času. Zvyšuje se v následujících případech:

1. Použití antikoagulancií. "Warfarin" inhibuje gama karboxylaci faktorů závislých na vitaminu K. Úplný antikoagulační účinek je vyjádřen do jednoho týdne po podání "Warfarina". Použití jiných antikoagulancií (heparin, rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran, argatroban) může vést k utažení PTV.
2. Dysfunkce jater. Játra syntetizují závislé a na vitaminu K nezávislé faktory srážení krve. "Warfarin" metabolizuje se v něm. Onemocnění jater spojené s prodloužením PTV. Při jeho zvýšené hodnotě, pacienti nejsou "auto-antikoagulancia", protože odrážejí homeostatické abnormality v koagulačních faktorech a zvyšují trombotické riziko.
3. Nedostatek vitaminu K. Podvýživa, dlouhodobé užívání antibiotik s různým spektrem účinku a syndrom malabsorpce tuků mohou prodloužit PTV.
4. Intravaskulární diseminovaná srážení zvyšuje protrombovaný čas.
5. Nedostatek koagulačních faktorů ve vnějším traktu, získané inhibitory fibrinogenu nebo kombinované deficity mohou vést k prodloužení PTV.
6. Antifosfolipidové protilátky. Antikoagulancia lupusu mohou prodloužit promáčknutý čas.

Normální a kritické výsledky

U normálních pacientů, kteří nejsou na antikoagulaci, je mezinárodní normalizovaný poměr obvykle 1,0. U pacientů, kteří jsou na antikoagulační terapii, se INR pohybuje od 2 do 3. Hladiny nad 4,9 jsou považovány za kritické a zvyšují riziko krvácení. Terapeutický rozsah INR se liší u pacientů s protetickou chlopní:

1. S mechanickou bicuspidální aortální chlopní bez dalších rizikových faktorů pro tromboembolismus je mezinárodní normalizovaný poměr 2-3 během prvního trimestru po operaci chlopně. Po třech měsících - 1,5 až 2.
2. S dvoukřídlým ventilem nové generace se INR rovná 2,5.
3. S mechanickou aortální protetickou chlopní a dalším rizikovým faktorem pro tromboembolické příhody (fibrilace síní, předchozí tromboembolismus, systolická dysfunkce levé komory, hyperkoagulační stav) nebo mechanickou protézou aortální chlopně starší generace je mezinárodní normalizovaný poměr 3.
4. S mechanickou mitrální nebo trikuspidální protetickou chlopní se cílový INR rovná 3.

Rušivé faktory

Níže je uvedeno několik faktorů, které mohou ovlivnit význam mezinárodního normalizovaného postoje:

1. Pravidla pro používání antikoagulancií. Kontrola a korekce dávky spolu s jídlem a lékové interakce ztěžují léčbu v klinické praxi.
2. Interakce léků. Léky, které způsobují zvýšení INR: antibiotika, antimykotika, chemoterapeutika, antidepresiva třetí generace, amiodaron, alopurinol. Několik léků může snížit hodnotu INR. Například dikloxacilin, nafcilin, azathioprin, antiepileptika, vitamin K, extrakt ze St. John ` s moštu.
3. Chronické onemocnění jater může interferovat s dávkováním "Warfarina", význam mezinárodního normalizovaného postoje a homeostázy srážení.
4. Akutní infekce a gastrointestinální onemocnění mohou pevně stlačit řízení INR.

Možná rizika

Hladina INR pod cílovým rozsahem je spojena se zvýšeným rizikem trombózy. Studie ukázaly, že více než trojnásobné riziko recidivy žilní tromboembolie je spojeno se subterapeutickou úrovní mezinárodního normalizovaného postoje.

INR vyšší než terapeutické rozmezí je spojeno se zvýšeným rizikem krvácení, mezi nimiž je nejvíce znepokojující stav intrakraniální krvácení. Může to být také hematurie nebo gastrointestinální krvácení.

Bezpečnost a školení pacientů

Pro snížení nežádoucích účinků souvisejících s antikoagulancii bylo navrženo intenzivní vzdělávání pacientů distribucí brožur. Klinické směrnice doporučují testovat pacienty na znalosti základů mezinárodního normalizovaného přístupu. Pro většinu pacientů jsou k dispozici přenosné přístroje pro jeho měření.

Klinický význam

Včasné sledování INR a vzdělávání zaměřené na pacienta v oblasti řízení je považováno za předpoklad péče o pacienty. Mezinárodní normalizovaný přístup v terapeutické nomenklatuře poskytuje slibnou možnost optimálních výsledků pro pacienty prostřednictvím klinických směrnic o praxi.